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ご紹介者
次の事項をお知らせしていただくことは、よりより診療を行うための重要な資料となります
どうなさいましたか
歯が痛い歯茎がいたい・腫れたつめものがとれた義歯をいれたい予診・相談歯並びを直したい顎の具合が悪いその他
その他
健康状態は？
よい普通よくない
喫煙習慣は？
ありなし
歯磨き回数は
起床後食後（朝）食後（昼）食後（夜）就寝前
次の病気にかかったことは？
心臓肝臓B型肝臓C型肝臓その他腎臓胃・腸血液・貧血糖尿病蓄膿高血圧輸血経験有甲状腺喘息その他
現在かかっている病気はありますか？
ないある
病名
病院名
飲んでいる薬がありましたら教えてください。
商品名
薬・食べ物でアレルギーや過敏は
薬・食品名
症状
蕁麻疹がでる下痢をする胃の調子が悪くなる痒くなるその他
歯の治療、麻酔、抜歯などで具合悪くなったことは？
ないあり
詳細
今回の診療について
悪いところは全部治したい今回は今痛いところだけなおしたい
最後の歯科治療は
年ヶ月前
治療費について
保険の範囲内で治したい保険の範囲内で部分的に費用をかけても良い費用の概算を聞いて決めたい最も良い材料で治したい
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